KUNDE

Auf der Basis des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) haben die Krankenversicherer die privatrechtliche Stiftung Gemeinsame Einrichtung KVG (GE KVG) errichtet. Das Ziel der Stiftung ist es, Aufgaben zum Nutzen und Wohle der schweizerischen Wohnbevölkerung, der Volkswirtschaft und des Gesundheitswesens zu bündeln und unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten umzusetzen. Die zentrale Aufgabe der Stiftung besteht darin, der schweizerischen Wohnbevölkerung den Zugang zu den Gesundheitssystemen der EU-/EFTA-Staaten zu erleichtern, in dem sie eine unkomplizierte Übernahme bestimmter Behandlungskosten im Rahmen der jeweiligen gesetzlichen Vorgaben gewährleistet. Im Gegenzug wickelt GE KVG auch Leistungsfälle von EU-/EFTA-Bürgern ab, die Zugang zum schweizerischen Gesundheitssystem benötigen.

HERAUSFORDERUNG

Zu den weiteren Aufgaben der GE KVG gehört auch der Risikoausgleich: Krankenversicherer mit einer guten Risikostruktur ihrer Versicherten bezahlen Ausgleichszahlungen an Versicherer mit einer schlechten Risikostruktur. Dadurch werden Unterschiede in der Struktur der Versichertenbestände ausgeglichen. Damit verringert sich der Anreiz für die Krankenversicherer, sich durch gezielte Anwerbung guter Risiken einen Vorteil gegenüber der Konkurrenz zu verschaffen.

Für die Berechnung des Risikoausgleichs benötigt GE KVG detaillierte Vorjahresdaten der Krankenversicherer jeweils auf Ende April. An die Plattform für die Einforderung und Einreichung dieser Daten werden allerhöchste Sicherheits- und Datenschutzanforderungen gestellt, ohne dass die Einfachheit in der Anwendung für die Versicherer, das Bundesamt für Gesundheit (BAG) und GE KVG darunter leidet.

VORGEHEN

Die gestellten Anforderungen waren mit einer herkömmlichen Web-App nicht zu erfüllen, weil die Daten während der Erhebung pseudonymisiert werden müssen: GE KVG und das BAG dürfen ausschliesslich die pseudonymisierten Daten der Versicherten speichern. Der Prozess für die Pseudonymisierung muss also bereits bei der Datenerhebung beim Versicherer vor Ort auf dem Client geschehen. Trotz dieser Anforderungen wollten wir nicht auf die Vorteile einer Web-App verzichten, sondern suchten nach einer geeigneten Architektur. Fündig geworden sind wir mit dem Electron Framework, welches die gestellten Anforderungen erfüllen konnte. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass bis zum produktiven Einsatz der Lösung im Frühjahr 2020 eine dreijährige Testphase voranging. Wir fällten somit den Architekturentscheid auf frühen Beta-Versionen mit der Absicht, dass die Technologie bis zum produktiven Einsatz reif und stabil sein würde.

LÖSUNG

Die Lösung namens «SORA PCG» wurde nach der Realisierung in mehreren Probeläufen bei verschieden grossen Versicherern geprüft. Knackpunkt war der Berechnungsteil für den Risikoausgleich. Die Berechnungen wurden von uns, dem BAG und einer externen, spezialisierten Firma parallel durchgeführt mit dem Ziel, sowohl in den Zwischenresultaten wie auch in den Endergebnissen Deckungsgleichheit bis auf die xte Nachkommastelle zu erreichen.

ZERTIFIZIERUNGEN

SORA PCG wurde im vierten Quartal 2019 von drei externen Spezialisten zertifiziert: Compass Security hat die Sicherheit geprüft, Polynomics hat den Sourcecode überprüft und PWC hat eine generelle Softwareprüfung durchgeführt mit den Schwerpunkten Berechnung des Risikoausgleichs innerhalb von SORA PCG sowie Plausibilisierung und Aufbereitung der Daten, deren Integrität sowie die Datenausgabe.

Im Frühjahr 2020 wird SORA PCG erstmals produktiv im Einsatz stehen.

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